各種申請書類

三岐薬剤師国民健康保険組合の各種申請に伴う書類をダウンロードできます。
申請の際は印刷の上、事務所まで提出（郵送）をお願いいたします。
※ 資格取得、喪失等の申請書は必ず支部長に認印を受けて提出してください。
※ 2022年4月より押印省略について次のとおり取り扱います。
押印の省略　可 各種申請書類において、本人の自署にて記入の場合
押印の省略　不可 ・各種申請書類において、スタンプ及びＰＣにて作成の場合（本人の自署以外の場合）
・各種証明欄（例：特定疾病療養受領証交付申請書の医療機関証明欄等）



申請書類はPDF形式となっておりますので、PDFリーダーが必要になります。
お持ちでない場合は、以下からダウンロード（無料）できます。

加入・脱退等手続き一覧 

新規に加入するとき一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
組合員資格取得届、付表1（加入時の現状書）
  1. 住民票
  2. 付表2
  3. 薬局開設許可証
  4. 銀行預金口座振替申込書
 都度

従業員を採用したとき一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
準組合員資格取得届、付表1（加入時の現状書）
  1. 住民票
  2. 付表2
  3. 健康保険被保険者適用除外承認申請書
    （当該事業所のみ）
 速やかに

「健康保険被保険者適用除外承認申請書」は、年金事務所に原則5日以内に提出するように求められていますので、できるだけ適用除外開始日以前に送付お願いします。

追加加入一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
組合員資格取得届（家族）又は準組合員資格取得届（家族）、付表1（加入時の現状書）
  1. 住民票（世帯主と同一世帯であることがわかるもの）または世帯票
  2. 付表2
  3. 前保険者の喪失証明
 14日以内

出産（直接支払制度を利用する場合）一覧へ戻る ▲ 

申請書は必要ありません

出産（直接支払制度を利用しない場合）一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
  1. 組合員資格取得届（家族）又は準組合員資格取得届（家族）、付表1（加入時の現状書）
  2. 出産育児一時金申請書
  1. 住民票
  2. 付表2
  3. 出生証明書
  4. 分娩費領収書
  5. 直接支払制度（制度不活用）同意書
 14日以内

死亡一覧へ戻る ▲ 

店舗を継続する場合（組合員が代わる場合）

届・申請書添付するもの提出期限
  1. 資格喪失届、付表3
  2. 組合員資格取得届、付表1（加入時の現状書）
  3. 葬祭費支給申請書
  4. 死亡見舞金支給申請書
  1. 被保険者証
  2. 住民票
  3. 付表2
  4. 開設許可証
  5. 死亡診断書（写）
 速やかに

店舗を廃業する場合

届・申請書添付するもの提出期限
  1. 資格喪失届、付表3
  2. 葬祭費支給申請書
  3. 死亡見舞金支給申請書
  1. 被保険者証
  2. 付表2
  3. 死亡診断書
 速やかに

死亡（組合員以外）一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
  1. 資格喪失届、付表3
  2. 葬祭費支給申請書
  1. 被保険者証
  2. 付表2
  3. 死亡診断書
 速やかに

脱退一覧へ戻る ▲ 

家族ぐるみの脱退

届・申請書添付するもの提出期限
  1. 資格喪失届
  2. 付表3
  1. 被保険者証
  2. 付表2
 速やかに

世帯人の誰かが他の社会保険に加入、又は他に転出したとき

届・申請書添付するもの提出期限
  1. 資格喪失届
  2. 付表3
  1. 被保険者証
  2. 付表2
 速やかに

従業員が退職したとき一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
  1. 資格喪失届
  2. 付表3
  1. 被保険者証
  2. 付表2
 速やかに

氏名変更一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
  1. 氏名・住所変更届
  2. 付表3
  1. 住民票
  2. 被保険者証
  3. 付表2
 速やかに

住所変更一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
  1. 氏名・住所変更届
  2. 付表3
  1. 住民票
  2. 被保険者証
  3. 付表2
 速やかに

再交付一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
  1. 被保険者証再交付申請書
  1. 誓約書
  2. 被保険者証（紛失以外の場合）
  3. 付表2
 速やかに

子供が親元を離れて学校に進学して下宿したとき一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
国民健康保険法第116条該当届
  1. 在学証明書
  2. 下宿先住民票
  3. 付表2
 都度

子供が学校を終了したとき（親元に戻るとき）一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
国民健康保険法第116条非該当届
  1. 世帯票
  2. 付表2
 速やかに

勤務先（事業所）が変更になったとき一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
事業所（薬局）勤務先変更届   速やかに

経営形態が変わったとき（個人から法人または法人から個人）一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
事業所（薬局）経営形態変更届
  1. 履歴事項全部証明書
  2. 開設許可証
 速やかに

療養費（装具等）の支給を求めるとき一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
国民健康保険療養費支給申請書
  1. 領収書
  2. 意見書
  3. 付表2
  

甲種準組合員適用除外申請をおこなうとき一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
甲種準組合員適用除外申請書
  1. （前年総所得がわかる）所得証明書
 規程の定めるところによる

※前年総所得金額が300万円未満である甲種準組合員の方が申請の対象となります。
   詳細は三岐薬剤師国民健康保険組合準組合員規程をご確認ください。

第三者行為（交通事故等）にあったとき一覧へ戻る ▲ 

交通事項など第三者の行為によってケガや病気になったとき、被保険者証を使って治療を受けられます。しかし、その医療費は原則として加害者が支払うべきものです。事故にあった際は警察に届出を出すとともに、世帯主には直ちに国保の窓口へ届出を出す義務があります。交通事故等により負傷され、健康保険証を使い治療をする際は、必ず事前にご連絡下さい。


届・申請書添付するもの提出期限
こちらのページをご覧ください。
http://www.kokuhoren-mie.or.jp/02ippan/seido1_3.html		 至急

限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）が必要となったとき
一覧へ戻る ▲ 

届・申請書添付するもの提出期限
国民健康保険限度額適用認定申請書
付表 2
  1. 世帯全員分の所得証明※
 必要となったとき

※個人番号を利用し組合が所得照会を行うことに同意いただける場合は所得証明の添付は不要です。限度額適用認定となる時期により必要となる所得証明の年度が異なります。

産前産後期間の保険料の軽減措置の届出をおこなうとき
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届・申請書添付するもの提出期限
産前産後期間の保険料軽減措置届出書 母子健康手帳等※ 必要となったとき

※詳細は三岐薬剤師国民健康保険組合における産前産後期間の保険料の軽減措置規程をご確認ください。